……………………….. MAKAMINA

Memurun
Adı Soyadı	: Unvanı	 : Sicil No	: Verilecek İzin Süresi	 : Evvelce Verilen İzin Süresi	: Toplam İzin	: Hizmet Yılı	 : Raporu Tanzim Eden Kurulu	: Raporun Tarih ve Numarası	 : Hastanede Yattığı Tedavi Süresi	 : İzin Adresi	 : İzin Yeri	:

657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 105. maddesi ve buna dayanılarak hazırlanan “Devlet Memurlarına Verilecek Hastalık Raporları ile Hastalık ve Refakat İznine İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Yönetmelik” in 7. maddesi gereğince adı geçenin …./…./… tarihinden itibaren ….(gün) süreli hastalık izninin onaylanması hususunu olurlarınıza arz ederim.

Birim Amiri
                                                                                                                                   Ad- Soyadı

                                                                                        OLUR
…./…. /2015